実はTNF阻害薬同士の使い分けに明確な優劣はありません。
関連）https://chuo.kcho.jp/app/wp-content/uploads/2022/08/0c25bf1ab69ea2925efe959d791f5286.pdf
現在日本で使用可能なTNF阻害薬は、インフリキシマブ（レミケード）、エタネルセプト（エンブレル）、アダリムマブ（ヒュミラ）、ゴリムマブ（シンポニー）、セルトリズマブペゴル（シムジア）の5種類です。これらの薬剤は作用機序が似ており、臨床試験での有効性も同程度であることが知られています。
関連）https://yukawa-clinic.jp/blog/treatment-strategy/post-456.html
実際の臨床現場では「ほぼ好み」で選ばれているのが実情です。
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各薬剤には投与方法や投与間隔の違いがあります。インフリキシマブは点滴静注で医療機関での投与が必要ですが、その他4剤は皮下注射で自己注射が可能です。点滴に抵抗がない患者には静注製剤を、通院負担を減らしたい患者には自己注射製剤を選ぶといった具合に、患者の利便性が選択の大きな要因になります。
関連）https://yukawa-clinic.jp/knowledge/biologicalpreparation/feature.html
TNF阻害薬の最大の長所は効果発現の速さです。臨床試験では治療開始後3〜7日で有効性が証明されている薬剤もあり、関節リウマチ患者の多くが翌日より全身症状の改善を自覚します。つまり効果発現が早いということですね。
関連）https://okayama-gmc.or.jp/oth/magazine/1233/
メトトレキサート(MTX)との併用で効果が高まることも重要な特徴です。TNF阻害薬は単独でも効果を発揮しますが、MTXと併用することでより高い治療効果が得られることが臨床試験で確認されています。したがって、MTXが使用できない場合には、TNF製剤以外の生物学的製剤やJAK阻害薬も検討する必要があります。
関連）https://forestclinic.jp/tnf/
TNF阻害薬で十分な効果が得られなかった場合、次の製剤選択は治療成績を大きく左右します。
驚くべきことに、別のTNF阻害薬に切り替えるより、IL-6阻害薬（アクテムラ）やCTLA-4阻害薬（オレンシア）などの非TNF製剤に切り替える方が有効性が高いことが判明しています。
関連）https://yukawa-clinic.jp/blog/treatment-strategy/post-616.html
この根拠となったのがROC試験です。TNF阻害薬が効果不十分でDAS28-ESR≧3.2の患者300人を対象に、2剤目のTNF阻害薬を使う群と非TNF阻害薬（リツキシマブ28%、アバタセプト23%、トシリズマブ49%）に割り付けて52週間観察したところ、非TNF阻害薬群の方が有意に良好な成績を示しました。
関連）https://kashiwa-gomi-shikanaika.com/blog/post-203/
非TNF製剤への切り替えが原則です。
ただし重篤な有害事象の割合は非TNF阻害薬群で多い傾向がありました（有意差はつかず）。重篤感染症の割合には有意差がなかったものの、安全性の観点からも個々の患者背景を考慮した選択が必要です。
関連）https://kashiwa-gomi-shikanaika.com/blog/post-203/
TNF阻害薬効果不十分時の切り替え戦略についての詳細（湯川リウマチ内科クリニック）
生物学的製剤は高額な治療費が課題です。生物学的製剤を使用しない場合の直接医療費は年間約25万円ですが、使用する場合は年間約70万円と約3倍に膨れ上がります。
関連）https://credentials.jp/2020-12/special-2012/
しかし2025年の薬価改定でTNF阻害薬の価格は大幅に下がりました。特にバイオシミラー（後発医薬品）を使うことが医療費負担を減らすポイントです。
関連）https://www.hosaka-clinic.com/price202204/
具体的な薬価を見てみましょう。アダリムマブ（ヒュミラの後発品）は2回分で18,636円、1ヶ月薬価37,272円（3割負担で11,182円）です。一方、先発品ヒュミラは2回分で46,864円、1ヶ月薬価93,728円（3割負担で28,118円）と、約2.5倍の価格差があります。
関連）https://www.hosaka-clinic.com/price202204/
エタネルセプト（エンブレルの後発品）も同様に、50mg製剤4回分で10,745円、1ヶ月薬価42,980円（3割負担で12,894円）であるのに対し、先発品エンブレルは4回分で16,786円、1ヶ月薬価67,144円（3割負担で20,143円）です。
関連）https://www.hosaka-clinic.com/price202204/
バイオシミラーが医療費削減の鍵です。
有効性と安全性は同等という報告が多く、バイオシミラーの選択は合理的な判断といえます。インフリキシマブのバイオシミラーは最安のTNF阻害薬として知られています。
関連）https://kompas.hosp.keio.ac.jp/disease/000715/
販売経過期間が長いTNF阻害薬ほど価格低下が目立ちますが、効果が悪くなったわけではありません。むしろ長年の使用実績があることは安全性の面で安心材料となります。
関連）https://www.hosaka-clinic.com/price202204/
通常、生物学的製剤は既存の抗リウマチ薬を3ヶ月以上使用してもコントロール不良の場合に導入されます。しかしTNF阻害薬のうちアダリムマブとセルトリズマブペゴルは例外です。
関連）https://yukawa-clinic.jp/blog/treatment-strategy/post-456.html
これら2剤は関節破壊の進行リスクが高い患者において、治療歴がなくても使用することが保険上認められています。発症早期は治療が効きやすい最も重要な時期であり、より早い治療が必要な場合にはこのような薬剤を使用することが考えられます。
関連）https://forestclinic.jp/tnf/
画像検査における進行性の骨びらんを認める場合や、DAS28-ESRが3.2以上（中等度疾患活動性）の場合も使用が考慮されます。これらの基準を満たさない患者でもこれらの条件のいずれかを認めれば使用可能です。
関連）https://yukawa-clinic.jp/blog/treatment-strategy/post-456.html
TNF阻害薬の選択では投与方法が患者のQOLに直結します。
皮下注射製剤は自己注射が可能で、患者の通院負担を大幅に軽減します。エタネルセプトは半減期が短く、中止すると早く効果が切れるため、高齢者で使用しやすく、妊娠希望時にも使用可能です。
関連）https://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rheuma/dtherapy/biologics/
ゴリムマブは完全ヒト型抗体でTNFに対する結合親和性が高い薬剤です。自己注射は承認されておらず、月1回受診時に注射します。1本(50mg)で効果不十分な場合やMTXを使えない場合には2本(100mg)/月を用いることができます。他の皮下注射製剤よりも注射時の痛みが少ないと言われています。
関連）https://yukawa-clinic.jp/knowledge/biologicalpreparation/feature.html
投与間隔も重要な選択要素です。エタネルセプトは週2回、アダリムマブは2週間に1回、ゴリムマブは月1回と、患者のライフスタイルに合わせた選択が可能です。
関連）https://hmh.or.jp/disease/characteristics-of-biologic/
MTX併用の必要性も考慮すべき点です。アダリムマブはMTX併用で有効性が得られやすく、早期使用での寛解導入の実績があります。一方でゴリムマブはMTX併用が必須ではありませんが、併用の方が効果が高いです。
関連）https://hmh.or.jp/disease/characteristics-of-biologic/
TNF阻害薬の使用には特有のリスクがあります。
最も重要なのは感染症リスクです。TNFは免疫機能に重要な役割を果たしているため、その阻害により感染症にかかりやすくなります。特に結核やB型肝炎の再活性化には注意が必要で、投与前のスクリーニングが必須です。
これらのリスクに注意すれば大丈夫です。
定期的なモニタリングも欠かせません。血液検査で感染症の兆候や肝機能、腎機能をチェックし、画像検査で関節破壊の進行を評価します。副作用の早期発見が治療継続の鍵となります。
| リスク項目 | 内容 | 対策 |
|---|---|---|
| 感染症 | 投与前スクリーニング必須 | |
| 悪性腫瘍 | 定期的な全身チェック | |
| 妊娠 | ||
| 注射部位反応 | 発赤、腫脹、疼痛 | ゴリムマブは痛みが少ない |